杨海军医生的科普号

临床上，对于干性及晚期老年性黄斑变性患者可给予调整饮食及生活习惯，口服抗氧化药物治疗。对于湿性老年性黄斑变性，首选的是玻璃体腔内注射抗VEGF药物及联合抗氧化药物治疗。 AMD患者要更好的配合治疗还应注意:控制血压在140mmHg/90mmHg以下；化验血糖，空腹血糖应控制在3.9～6.1mmol/L；配戴深色眼镜，减少光损伤；禁止吸烟，尽量少饮酒；少食高脂质物质，如动物内脏，减少患者老年性黄斑变性的危险因素。

玻璃体视网膜手术后经常需要采用特殊体位来帮助脱离的视网膜重新贴在眼球壁上。原理主要是利用注入眼内的气体或硅油的“上浮力”和“表面张力”顶压脱离的视网膜和封闭视网膜裂孔，所以采用的体位常常是让脱离的视网膜或视网膜裂孔位于最高位。最常用的体位有面朝下位（患者面部与地平面平行，既可以俯卧在床上，也可以趴着坐在床边）、侧卧位（侧卧于床上，头部垫一枕头，使面部与地面垂直）、头低位（俯卧于床上，胸部垫高，使眼睛比下巴更低）、半卧位（可将床头摇高或在头部垫一高枕，半靠卧在床上，使眼睛比下巴更高）。

老年性黄斑变性是一种退行性眼底部疾病，可导致严重的中心视力下降及丧失，是50岁以上人群致盲的主要原因。随着年龄增长，发病率逐渐升高，因此也称为年龄相关性黄斑变性（AMD）， AMD分为干性和湿性两种。干性AMD也称为非渗出性或萎缩性AMD，其病情进展不易被察觉，随着时间推移会逐渐加重，因此有必要定期接受眼科医生的检查。湿性AMD也称为新生血管性或渗出性AMD，从脉络膜新生的异常血管增生并穿过视网膜色素上皮。由于新生血管较脆弱，易破裂出血或血液成分漏出，导致视网膜脱离、黄斑水肿，并引起视物变形或盲点，进而视力明显下降。AMD的主要症状有：视力下降 、视物变形、对比敏感度下降（视野整体不鲜明）、中心暗点（看到的物体变黑变暗）。如果出现以上症状应该尽早就诊。根据疾病的不同阶段及严重程度，我院治疗AMD可以采用药物、激光、光动力疗法（PDT）、抗新生血管药物、手术等治疗方法，可以恢复患者的部分视力。

视网膜静脉阻塞是中老年人群发病率较高的致盲性视网膜血管性疾病,顾名思义,指的是视网膜血液回流的管道，是比较常见的眼底血管病。视网膜静脉阻塞的特征是：视网膜血液瘀滞、视网膜出血和水肿。可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞。病因：视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化、血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系。症状：中心视力下降，或某一部分视野缺损，突然发生。由于视网膜静脉阻塞预后不佳，视力虽未完全消失，但因可以反复的出血和继发性青光眼的产生，视力终至完全丧失，这种青光眼称为出血青光眼或新生血管性青光眼。完全阻塞者，有10%~25%的患者在百日左右发生青光眼。阻塞不完全时，视力可稍有恢复。所以，建议患者早治疗。

少数视网膜脱离可以通过药物治疗得到痊愈，大多数视网膜脱离需要手术治疗，我院对于大多数视网膜脱离采用微创的手术治疗，痛苦小，疗效好。其手术治疗方法主要有以下几种：①
激光光凝法当新而小的视网膜破损发生，尚未有视网膜脱离或视网膜脱离范围很小时，破损处可以通过激光来修补，可以在门诊进行痛苦最小，视力损失最少。②冷冻疗法冷冻会刺激疤痕的形成封住视网膜破损处，其常常需要和其他手术方式联合进行。③巩膜环扎或填压术如果有大量液体位于视网膜下，使视网膜与眼球壁分离，就需要做较复杂的手术，如果没有明显增殖膜，可以通过巩膜环扎或填压术来压迫眼球，使眼球壁和视网膜裂孔相接触，达到封闭视网膜裂孔的目的。④玻璃体切割术复杂的视网膜脱离发生时，可能需要做玻璃体切割术，这手术是切除和视网膜连接的玻璃体，清除对视网膜的牵拉，排出视网膜下液体，然后使用气体或者硅油顶压视网膜，使视网膜复位。

视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状有以下几种：①飞蚊与闪光出现最早，中老年人特别是高度近视眼患者，眼前出现大量蚊子样的小黑点，特别是某一方位出现像闪电一样的亮光时，应警惕视网膜脱离的可能。②视野缺损视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损或觉得眼前某个方位出现黑幕遮挡。③中心视力下降如果视网膜脱离波及到后极部特别是黄斑部时，视力急剧下降；如果仅有周边部视网膜脱离，对中心视力无影响或影响甚小，在高危病人有视力下降时应详细检查眼底。④视物变形当视网膜脱离波及后极部时，除中心视力下降外，尚有视物变形，出现视物扭曲、变小等。

①近视眼近视眼的玻璃体容易发生液化、混浊变性及后脱离，其视网膜比正常人薄且更加脆弱，容易出现变性和裂孔，又有玻璃体视网膜牵引，发生视网膜脱离的概率较正常人高出近10倍。②年龄老年人的玻璃体大多出现变性液化常伴有各种视网膜变性因而容易发生视网膜脱离③外伤在外伤时外力撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形尽管眼球壁能顺应外力但玻璃体不能此时玻璃体基底部与球壁分开容易出现视网膜裂孔，甚至视网膜锯齿缘离断穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离而且后期的玻璃体增殖可导致牵引性视网膜脱离④视网膜变性有些人的视网膜会出现各种视网膜变性如格子样变性霜样变性铺路石样变性这些变性使视网膜变薄、变脆抗牵引力降低，特别容易形成视网膜裂孔同时变性降低了视网膜的粘着力，使视网膜容易脱离。⑤无晶体眼如果眼外伤或白内障术后使自身晶状体丢失而没有安装人工晶体，表现出“无晶体”，此时玻璃体腔的变大增加了玻璃体摆动的空间使其对视网膜的牵引力增强，容易出现视网膜裂孔和视网膜脱离。

视网膜脱离是一种较严重的、常见的致盲性眼病。视网膜是眼内一层半透明的膜，位于眼球壁的最里面一层，是感受外界光信息的重要组织，具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能视网膜科分为十层，其中内九层合称为神经上皮层是眼睛的感光层在神经上皮层外为色素上皮层两层之间存在着潜在的间隙视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离视网膜脱离后得不到脉络膜的血液供应色素上皮易游离萎缩如不及时治疗复位，视力将难以恢复。

微创玻璃体切割术发展情况自从上个世纪70年代早期，美国的Machemer博士开始应用经睫状体平坦部的玻璃体切割术以来，玻璃体视网膜手术领域取得了飞速发展。 Machemer起初使用的是17G（玻切刀头直径1.5mm）经睫状体平坦部的玻璃体切割多功能仪器。这种仪器需要光纤维袖套，需要做2.3mm大小的巩膜切口。1974年 O’Malley 和Heitz设计了较细小的玻切刀头，其直径为0.9mm（20G）, 这种损伤较小的三通道20G玻璃体切割系统一直沿用至今。1996年加拿大McGill大学的Chen博士采用了经过巩膜自闭式隧道切口进行的玻璃体切割术，是减少手术损伤和缩短手术时间的一种探索，这种方法能避免插入和拔除巩膜塞，防止眼内灌注液体外流或气体逸出，维持眼压，取出器械后手术巩膜切口自闭合，不需要缝合，结膜切口可以通过烧灼的方法封闭。这种方法被很多学者采用，并进行了改进，但是手术时仍需要做白眼球表层组织的切开，损伤仍较大，操作也比较费时，没有达到真正的微创化。2001年美国南加利佛尼亚大学的Fujii博士和他的同事设计了一种25G（玻切刀头直径为0.5mm）显微手术系统，即经结膜免缝合的玻璃体切割术系统（25G TVS）和系列的与之配套的手术器械，并于2002年10月在美国《眼科学》杂志首次报道了他们应用该系统取得成功的初步经验，这标志着玻璃体切割手术取得了突破性进展。它使玻璃体切割术达到了微创化，微创玻璃体切割术应运而生。25G显微手术系统和传统的玻璃体切割系统相比，有更高的切割频率和抽吸力。和传统的灌注管不同，25G微导管系统包括三根套管（用套管针穿刺引入）、一根灌注管、一个巩膜塞镊子、三个管塞。套管是一种聚乙烯亚胺管，长3.6mm，内外径分别为0.57mm和0.62mm, 其眼球外部分有一个小圈，可以用镊子抓握来操作套管。25G灌注管是一个长5mm，内外径分别为0.37和0.56mm的的金属管。灌注管通过套管插入眼球，也不需要缝线固定。25G系统配套的系列玻璃体视网膜显微手术器械包括玻切头、导光纤维、内眼显微镊、眼内电凝器等等，这些器械比传统的玻璃体切割手术用的器械更加精细和复杂。至今，国外能开展这种手术的医院还不多，国内也仅有几家大医院能开展这种手术。微创玻璃体切割术的主要优点传统的玻璃体切割手术一般都要在白眼球的表层做如戒指大小的（长约40～45毫米）环形切口，牵引四条直肌，缝合固定角膜接触镜固定环，在眼球内层做三个长为1毫米的穿刺口，才能进入位于眼球中部的玻璃体腔，切割有病变的玻璃体。因为切口都比较大，所以做完玻璃体切割后需要用缝线来缝合，才能封闭切口。微创玻璃体切割术使用套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔，这样很快就能建立起手术所需要的三个通道，并在通道上安放临时用的套管，使结膜和巩膜的穿刺口保持在同一条线上，灌注管和手术器械均通过套管进出眼球，这样避免了手术器械反复进出对眼球的损伤。因为套管针和手术器械的直径都很小，穿过球结膜和巩膜只需要通过一个很小的孔，套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭，所以达到了免缝合的目的，而且手术后炎症反应轻，恢复快。所有这些改进，既减少了手术所致的创伤，又简化了手术操作，节省了手术时间。微创玻璃体切割术若能结合使用非接触式广角显微手术系统，则使手术操作变得更为简单，手术创伤更小，也能节省手术时间，因为这样做不需要缝合固定角膜接触镜的固定环。由于微创玻璃体切割手术不需要做球结膜的切口，对于需要保护球结膜的患者，如青光眼患者，有其独特的优点。微创玻璃体切割术和传统玻璃体切割术的比较见表1.表1. 微创玻璃体切割术和传统玻璃体切割术比较 微创玻璃体切割手术 传统玻璃体切割手术手术时间 较短 较长手术对眼睛的损伤 较小 较 大切割时对玻璃体的牵拉 很轻 较重手术伤口出血 很 较多结膜和巩膜伤口缝合 不需要 需要手术并发症 少 多见术后炎症反应 较 较重术后疼痛 较 较重术后恢复 快 慢那些人合适做微创玻璃体切割术？下列病人合适做微创玻璃体切割手术：（1）玻璃体混浊影响视力明显者；（2）不能吸收的玻璃体积血；（3）视网膜前膜；（4）黄斑前膜；（5）黄斑裂孔；（6）玻璃体组织活检；（7）无增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的孔源性视网膜脱离；（8）需要做视网膜血管鞘膜切开术者；（9）需要做残留的晶状体皮质取除术者；（10）玻璃体黄斑牵拉综合征；（12）牵引性视网膜脱离；（13）眼内炎。微创玻璃体切割手术存在的主要不足和尚待解决的问题目前微创玻璃体切割术存在的主要不足：（1）在切割浓厚的积血和增生膜的流速比20G系统的慢，玻切头容易发生堵塞；（2）眼内操作的效率没有传统玻璃体切割术的高，进行眼内复杂操作较困难；（3）一些配套器械还不完善，所以手术适应证受到一定限制；（4）有部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或二次手术有巩膜瘢痕的患者，这些患者的切口不易自行闭合，所以要慎做微创玻璃体切割手术。尚待解决的问题：（1）能溶解或液化玻璃体和玻璃体积血使之容易切割和吸出的化学药物有待于研究和开发；（2）配套的手术器械还有待于改进和完善；（3）手术操作技巧有待于进一步提高；（4）术后切口渗漏的预防和处置。微创玻璃体切割手术的前景展望微创玻璃体切割术具有损伤小，手术后反应轻、恢复快，并发症少，适用于一些特殊患者等优点，它使玻璃体手术进入了一个新阶段。为了扩大微创玻璃体切割术的的适应证，使更多的患者能够接受这种手术，目前一些学者正在致力于能溶解或液化玻璃体和玻璃体积血的化学药物的研究。这些药物使玻璃体和浓厚的玻璃体积血溶解，使之变得容易切割和吸出，其中，透明质酸酶、血纤维蛋白溶酶的应用是目前研究的热点，并在临床上取得了初步的效果，这对微创玻璃体切割术的发展是非常有力的支持。随着科学技术的发展，特别是器械的不断改善，酶辅助的技术的发展，微创玻璃体切割术将日益成熟